Pendaftaran Santri Baru
Form Pendaftaran
Tahun Ajaran
2023/2024
Data Pribadi
Nama Lengkap
*
Isi nama lengkap Anda (maks. 50 karakter)
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Isi kota tempat kelahiran Anda (maks. 50 karakter)
Tanggal Lahir
*
-- Tanggal --
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-- Bulan --
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
-- Tahun --
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Anak ke
dari
saudara
Bahasa Sehari-hari
Indonesia
Sunda
Lainnya
Berkebutuhan Khusus
Tidak
Ya
Autis
Indigo
Hiperaktif
Dhuafa
Yatim
Piatu
Narkoba
Lainnya
Pernah Pesantren
Tidak
Ya
Nama Pesantren
Alamat Pesantren
Dari Tahun
Sampai Tahun
Pendidikan Terakhir
-- Pilih --
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA/SMK
Lainnya
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Dari Tahun
Sampai Tahun
Nomor Hp
Isi dengan no handphone Anda
Nomor WhatsApp
*
Isi dengan nomor WhatsApp Anda
Email
*
Isi dengan email pribadi Anda
Tinggal Bersama
Orang Tua
Wali
Lainnya
Alamat
*
Isi alamat tempat asal Anda (maks. 100 karakter)
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Ukuran Jaket
*
-- Pilih --
S
M
L
XL
XXL
Ukuran Kemeja
*
-- Pilih --
S
M
L
XL
XXL
Ukuran Gamis
*
All Size
Asal Universitas/Sekolah
Asal Kampus/Sekolah
*
Isi nama kampus Anda
Asal Jurusan
*
Isi nama jurusan Anda
Tahun Masuk
*
Isi tahun masuk Anda di kampus
Alamat Universitas/Sekolah
Data Orang Tua
Nama Ayah
*
Isi nama ayah Anda (maks. 50 karakter)
No. KTP Ayah
Tempat Lahir Ayah
Tanggal Lahir Ayah
-- Tanggal --
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-- Bulan --
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
-- Tahun --
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Status
Ortu Kandung
Ortu Angkat
Ortu Tiri
Lainnya
Isi status hubungan dengan ayah Anda
Pekerjaan Ayah
*
-- Pilih --
Wiraswasta
Pegawai Swasta
Pedagang/Buruh
Guru/Mubaligh
PNS
TNI/POLRI
Pensiunan
Petani
Lainnya
Penghasilan Ayah
1-3 Juta
3-5 Juta
> 5 Juta
Alamat Ayah
*
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Hp Ayah
*
Email Ayah
Nama Ibu
*
Isi nama ibu Anda (maks. 50 karakter)
No. KTP Ibu
Tempat Lahir Ibu
Tanggal Lahir Ibu
-- Tanggal --
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-- Bulan --
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
-- Tahun --
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Status
Ortu Kandung
Ortu Angkat
Ortu Tiri
Lainnya
Isi status hubungan dengan ibu Anda
Pekerjaan Ibu
*
-- Pilih --
Wiraswasta
Pegawai Swasta
Pedagang/Buruh
Guru/Mubaligh
PNS
TNI/POLRI
Pensiunan
Petani
Lainnya
Penghasilan Ibu
1-3 Juta
3-5 Juta
> 5 Juta
Alamat Ibu
*
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Hp Ibu
*
Email Ibu
Upload File
Pas Foto
*
Pilih file
Ubah
Hapus
Upload Pas Foto Anda. Anda bisa melampirkannya dalam bentuk foto/scan dengan format jpg/png. Maks. File = 5Mb.
Bukti Pembayaran
*
Pilih file
Ubah
Hapus
Upload bukti pembayaran Anda. Anda bisa melampirkannya dalam bentuk foto/scan dengan format jpg/png. Maks. File = 5Mb.
Submit
Cancel
